第１号様式（第２条関係）

違反広告物簡易除却推進団体届出書

年　　月　　日

越谷市長　宛

団　体　名
代表者住所
代表者氏名　　　　　　　　　   
電話番号

越谷市違反広告物簡易除却推進員制度実施要綱第２条第１項の規定に基づき、違反広告物簡易除却推進団体を組織したいので、下記のとおり届け出ます。

記

１　違反広告物簡易除却推進員数　　　　　名
（その他既に推進員である者　　　　　名）
２　除却活動地域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　一時保管場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　添付図書
⑴　違反広告物簡易除却推進員名簿（第２号様式）
⑵　除却活動計画書（第３号様式）
⑶　除却物の一時保管場所を示す案内図
⑷　その他市長が必要と認める書類

【記入上の注意事項】
※１　団体の名称をつけない場合は、団体名の記入は不要です。
※２　違反広告物簡易除却推進員数は代表者も含めて記入して下さい。なお、他の団体からの移籍等で既に推進員の資格を有する者がいる場合は、外数で記入して下さい。