第27号様式(第24条関係)

道路位置指定図面の写し交付申出書
　
越谷市建築基準法施行細則第24条第3項の規定により、道路位置指定図面の写しの交付を受けたいので申し出ます。
平成　　年　　月　　日　　　　
　
越谷市長  　　　　　宛

申出者　住所

氏名
　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　
　　　　　　	
使用目的	　□建築計画　　　　　　□開発計画
　□登記(地目変更)　　　□測量・現地調査
　□土地・建物の売買
　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
道路の地名地番	　
越谷市	
指定(変更)年月日	　　昭和・平成　　　年　　　月　　　日	
指定(変更)番号	　　　　　　　　第　　　　　号	
申請通数	　　　　　　　　　　　　　通	
手数料欄	　	
備考	　	
(注)　該当するものの□内にレ印を記入すること。