第五号様式（第十一条関係）（日本工業規格Ａ列４番）
（第一面）

変　更　認　定　申　請　書
（新 築　／　増 築・改 築）
年　　月　　日
　　　越谷市長　　　殿

分譲事業者　住所又は

	            　　　　

譲　受　人　住所又は

	            　　　　

　長期優良住宅の普及の促進に関する法律第９条第１項の規定に基づき、長期優良住宅建築等計画の変更の認定を申請します。この申請書に記載の事項は、事実に相違ありません。

１．長期優良住宅建築等計画の認定番号
     　　       第　　　　　　　　号

２．長期優良住宅建築等計画の認定年月日
                　年　　　月　　　日

３．認定に係る住宅の位置

４．当初認定時の工事種別

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	認定番号欄	決　裁　欄	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	

	
 第　　　　　　 　号 	 第　　　 　　　　号		
係員印	係員印		

（注意）
１．この様式において、「共同住宅等」とは、共同住宅、長屋その他の一戸建ての住宅（人の居住の用以外の用途に供する部分を有しないものに限ります。）以外の住宅をいいます。
２．一戸建ての住宅等分譲事業者又は譲受人が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
３．分譲事業者又は譲受人の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
この面の作成を省略することができます。

（第二面）

１．建築後の長期優良住宅の維持保全の方法及び期間

	

２．住宅の建築及び維持保全に係る資金計画
①　建築に係る資金計画

	

②　維持保全に係る資金計画

	

　（注意）
１．①欄には、建築に要する費用の概算額を記載してください。
２．②欄には、住宅の修繕に要する費用の年間積み立て予定額を記載してください。
３．共同住宅等に係る申請である場合でも、①、②欄とも、一棟に係る費用を記載してください。

３．法第５条第２項の規定による認定を受けようとする住宅の維持保全を行う者
①　維持保全を建物の区分所有等に関する法律（昭和３７年法律第６９号）第３条若しくは第６５
　　条に規定する団体又は同法第４７条第１項に規定する法人が行う場合、当該団体又は法人の名称

②　譲受人が建築後の住宅の維持保全を他の者と共同して行う場合、当該他の者の氏名又は名称

４．住宅の建築の実施時期
〔建築に関する工事の着手の予定年月日〕　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
〔建築に関する工事の完了の予定年月日〕　　　　　年　　　　　月　　　　　日