第三号様式（第八条関係）（日本工業規格Ａ列４番）

変　更　認　定　申　請　書
（新　築　／　増　築・改　築　／　既　存）
年　　月　　日
　　　越谷市長　　　殿
                          
	            　　　　

　長期優良住宅の普及の促進に関する法律第８条第１項の規定に基づき、長期優良住宅建築等計画等の変更の認定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

１．長期優良住宅建築等計画等の認定番号
     　　       第　　　　　　　　号
２．長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
                　年　　　月　　　日
３．認定に係る住宅の位置

４．認定に係る住宅が共同住宅等である場合は、区分所有住宅の該当の有無

５．法第５条第１項から第５項までの認定の申請により当初認定を受けた場合は、当初認定時の当初認定時の工事種別

６．法第５条第６項又は第７項の規定による認定の申請により当初認定を受けた場合は、新築又は当初認定を受ける前にした増築・改築の時期

７．変更の概要

（本欄には記入しないでください。）
受付欄	認定番号欄	決　裁　欄	
　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	

	
 第　　　　　　 　号 	 第　　　 　　　　号		
係員氏名	係員氏名		
（注意）
１．この様式において、「既存」とは、本申請が、法第５条第６項又は第７項の規定による認定の申請に係るものであることをさします。
２．法第５条第２項の規定に基づく申請により認定を受けた場合は、一戸建ての住宅等分譲事業者及び譲受人の両者の氏名又は名称を記載してください。
３．申請者（法第５条第２項の規定に基づく申請により認定を受けた場合は一戸建ての住宅等分譲事業者又は譲受人）が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
４．５欄は。住宅の質の向上及び円滑な取引環境の整備のための長期優良住宅の普及の促進に関する法律等の一部を改正する法律（令和３年法律第48号）による改正前の法第５条第１項から第３項までの規定による認定の申請により当初認定を受けた場合も記載してください。