第３号様式（第４条関係）

建築物エネルギー消費性能向上計画軽微変更該当証明書交付申請書

年　　月　　日　

　越谷市長　宛

住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　
設計者氏名　　　　　　　　　　　　

　建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則第２９条の規定により、建築物エネルギー消費性能向上計画（非住宅部分に係る部分に限る。）の変更が同規則第２６条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。
認定通知書番号	第　　　　　　　　　号	
認定通知書交付年月日	年　　　　月　　　　日	
認定通知書交付者		
		
※　受　付　欄	※　処　理　事　項	
		
備考　
　１　※印の欄には、記入しないでください。
　２　建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則別記様式第３３の第２面から第４面までに記載すべき事項を記載した書類及び変更の内容が分かる図書を添えてください。