第6号様式（第5条関係）

申請取下げ書

年　　月　　日　　

　越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　 　　　　　　

　次のとおり申請を取り下げます。
申請の種類	認定申請　・　変更認定申請	
申請年月日	年　　　　月　　　　日	
申請に係る建築物の位置	　	
取下げの理由	　	
備考	　	

※　受付欄	※　処理事項	
　	　	
備考
　１　※印の欄には、記入しないでください。