第7号様式（第6条関係）

工事完了報告書

年　　月　　日　　
　越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　 　　　　　　　　

　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等に係る工事が完了したので、次のとおり報告します。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	年　　　　月　　　　日	
認定建築物の位置		
認定建築主の
氏名又は名称		
工事完了の年月日	年　　　　月　　　　日	
工事が完了したことを
確認した建築士（工事
施工者）の氏名、住所
及び登録（許可）番号		
備考		

※　受付欄	※　処理事項	
　	　	
備考
　１　※印の欄には、記入しないでください。