第8号様式（第6条関係）

状況報告書

年　　月　　日　　
　越谷市長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　法人にあっては、主たる事務所の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　 　　　　　　　　

　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等の状況について、次のとおり報告します。
認定（変更認定）番号	第　　　　　　　　　号	
認定（変更認定）年月日	年　　　　月　　　　日	
認定建築物の位置	　	
認定建築主の
氏名又は名称	　	
報告の内容	　	
備考	　	

※　受付欄	※　処理事項	
　	　	
備考
　１　※印の欄には、記入しないでください。