第１号様式（第６条関係）

越谷市住宅・店舗改修促進補助金交付申請書
　　　　年　　月　　日　
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　 　
電話番号　　

　下記により越谷市住宅・店舗改修促進補助金の交付を受けたいので、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

住宅・店舗の別	住宅 ・ 店舗　 （業種：　　　　　　　　　　　従業員数：　　　人）	
物件の所在地		
物件の所有	□申請者 □申請者以外（氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
施工業者	名　　称		
	住　　所		
	電話番号		
工事の目的	□住宅等の長寿命化　　□住宅等の高効率化　　□日常生活の支障改善　
□危険箇所の解消　　　□店舗の魅力向上	
工事の内容		
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　円　（税抜）
（工事予定期間　       年　　月　　日 ～ 　     　 年　　月　　日）	
確　認　事　項	□　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は越谷市暴力団排除条例（平成２５年条例第１４号）第３条第２項に規定する暴力団関係者でないことを宣誓します。
□　申請者が暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者に該当したときは、市がこの補助金を交付しないこと又は補助金の交付の決定を取り消すことについて同意します。
□　物件の所有者、市税納付状況等について調査を行うことに同意します。
□　申請者以外に物件の所有者がいる場合にあっては、工事を実施することについて、所有者から承諾を得ています。
□　工事箇所について、市から他の補助金等の交付を受けていません。	
添　付　書　類	⑴　改修工事の見積書
⑵　補助対象住宅等の改修工事前の写真
⑶　個人にあっては、住民票の写し
⑷　市税の完納を証明する書類の写し
⑸　店舗の改修を行う場合にあっては、事業を営み、又は営もうとすることがわかる書類の写し
⑹　その他市長が必要と認める書類	
※本市の住民基本台帳に記録されている方は、添付書類のうち住民票の写し及び市税の完納を証明する書類の写しの添付は不要です。
※書類の提出が申請者本人ではない場合は、委任状が必要です。