様式第３号（第６条第１項関係）

年　　月　　日

越谷市長　宛

（申請者）　　　　　　　　　　　
住所又は主たる事務所の所在地 
氏名又は名称 
代表者氏名 
申請取下届

越谷市居住安定援助計画の認定等に係る事務取扱要領第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり（認定・承認）の申請を取り下げたいので届け出ます。

記

申請年月日	年　　月　　日	
申請種別	□居住安定援助計画の認定申請（法第40条第１項）
□居住安定援助計画の変更認定申請（法第44条第１項）
□地位の承継の承認申請（法第45条）
□専用賃貸住宅の目的外使用の承認申請（法第50条第１項）	
居住安定援助賃貸
住宅の名称及び住所	名称

住所	
取下げの理由		

連絡先