第１号様式（第６条関係）

越谷市既存建築物耐震改修補助金交付申請書

　　年　　月　　日

　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　越谷市既存建築物耐震改修補助金交付要綱第６条の規定により、耐震改修補助金の交付を申請します。
建築物概要	所在地	越谷市	
	用途	□　一戸建て住宅　　　□　兼用住宅　　　□　マンション	
	構造	□木造在来工法　□鉄骨造　□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造　□その他(　　　　)	
	規模	地上　　　　階建　・　延べ面積　　　　　　㎡

(マンションの場合で居住の用に供する部分の床面積の合計　　　　　㎡)	
	建築年月日	　　　　　年　　　月	
	耐震診断
総合評点		
耐震改修種別	□　一般耐震改修　　□　簡易耐震改修　　□　マンション耐震改修	
添付書類	　□　耐震診断結果報告書　□　耐震改修工事計画書　□　耐震改修工事見積書
　□　登記事項証明書、固定資産評価証明書等のマンションの区分所有者及び建築年を証明する書類（マンション耐震改修のみ）
　□　住戸の区分所有者の３分の２以上が現に居住していることが確認できる書類（マンション耐震改修のみ）
　□　管理組合の集会において耐震改修工事の実施に係る決議がなされていることを証明する書類（マンション耐震改修のみ）
　□　耐震改修工事の公的機関等の判定結果書（マンション耐震改修のみ）
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	受付欄