第１号様式（第６条関係）

越谷市既存建築物耐震診断補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日

　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　越谷市既存建築物耐震診断補助金交付要綱第６条の規定により、耐震診断補助金の交付を申請します。

建築物概要	所在地	越谷市	
	用途	□　一戸建て住宅　　　□　兼用住宅　　　□　マンション
□　その他	
	構造	□木造在来工法　□鉄骨造　□鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造　□その他(　　　　)	
	規模	地上　　　　階建　・　延べ面積　　　　　　㎡

(マンションの場合で居住の用に供する部分の床面積の合計　　　　　㎡)	
	建築年月日	　　　年　　　月	
耐震診断区分	□木造住宅耐震診断　 □マンション耐震予備診断　 □マンション耐震本診断
□緊急輸送道路閉塞建築物耐震診断	
添付書類	木造住宅耐震診断の場合
　□ 添付書類なし
　□ 添付書類あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	マンション耐震予備診断又はマンション耐震本診断の場合
　□ 登記事項証明書、固定資産評価証明書等のマンションの区分所有者及び建築年を証明する書類
　□ 住戸の区分所有者の３分の２以上が現に居住していることが確認できる書類
　□ 管理組合の集会において耐震診断の実施に係る決議がなされていることを証明する書類
　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

緊急輸送道路閉塞建築物耐震診断の場合
　□ 登記事項証明書、固定資産評価証明書等の所有者及び建築年を証明する書類
　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	受付欄