越谷市中小企業振興計画策定プロジェクトチーム　参加申込書

所属
（法人名、屋号、団体名等）		
ふりがな		
職・氏名		
属性	□中小企業家　　　□個人事業主　　　□創業を希望する方　
□地域の経済振興や事業者支援を主目的とした団体等	
通知等送付先住所	〒

※通知の送付は原則メールで行います。メールが使えない等の理由により郵送での通知をご希望の場合、必ずご記入ください。	
電話番号		
メールアドレス		
業種	
※創業を希望する方は「創業希望」、地域の経済振興や事業者支援を主目的とした団体の方は「団体」と入力してください。	
事業内容	
	
市内での事業歴
（活動歴）	□	創業希望（まだ事業を開始していない方）　 □　１年未満　
□	１年以上３年未満　　  □ ３年以上５年未満  
□	５年以上10年未満  □ 10年以上20年未満  
□	20年以上	
希望する会議の
参加方法	□会場参加　　　　　□オンライン参加
※オンライン参加を希望する場合は必ずメールアドレスを記載してください。	
申込みの動機	

市への連絡事項	

送付先：越谷市役所経済振興課
郵送：〒343-8501　越谷市越ヶ谷4-2-1
メール：keizaisinko@city.koshigaya.lg.jp
ＦＡＸ：048-963-9175