第１２号様式（第１６条関係）
公共下水道使用開始等届出書
　　年　　月　　日
　越谷市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 (使用者) （法人の場合は、名称及び代表者氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　)　　　　

　次のとおり公共下水道の使用開始等について、届け出ます。
届出区分	□使用開始 　□使用休止　 □使用廃止　 □使用再開	
設置場所
(地番を記入)	越谷市	
使用者	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	電話番号		
使用開始等日	　　年　 月　 日	水道番号	　	
排水設備等確認番号	第　　　　　号	メーター番号	　	
施工業者	住所
名称
代表者		下水道番号	第号	
			排水人口	人　	
			排水量	１日平均　 　㎥	
使用水の種類	(水　道　水)　水洗便所、浴室、台所、洗たく場、
　　　　　　　その他(　　　　　　　　　　　)
(水道水以外)　水洗便所、浴室、台所、洗たく場、
　　　　　　　その他(　　　　　　　　　　　)	
備考		

課長	副課長	主幹	主査	担当者	合議	受理日	・　　・	
							起案日	・　　・	
							決裁日	・　　・	
備考