第５号様式（第８条関係）

越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金概算払請求書

年　　月　　日　
　
越谷市長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金第　　回支払分として、下記のとおり支払われたく請求します。

記

１　請　求　額　　　金　　　　　　　　　円
　＜内訳＞　
⑴　交付決定額　　金　　　　　　　　　円
⑵　受領済額　　金　　　　　　　　　円
⑶　今回請求額　　金　　　　　　　　　円
⑷　残額　　金　　　　　　　　　円

２　下記の⑴、⑵のどちらかを記入してください。
⑴　債権者コード　No.（　　　　　　　　）

⑵　銀行口座
　　　　金融機関名　
　　　　支店　
　　　　普通・当座　
　　　　口座No.