第３号様式（第７条関係）

越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金
変更申請書

年　　月　　日　

　越谷市長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金について、変更が生じたため、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　交付決定額　　金　　　　　　　　　円

２　変更申請額　　金　　　　　　　　　円

添付書類
１　補助金所要額調書
２　補助金所要額内訳書
３　歳入歳出予算書抄本（又は見込書抄本）
４　軽費老人ホームにおける利用料の額を明らかにした書類