第６号様式（第１０条関係）

　　　越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金に
係る事業実績報告書

年　　月　　日　

　越谷市長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定の通知を受けた　　　　年度越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金に係る事業が完了したので、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第１３条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

補助事業等の実績額　　金　　　　　　　　　円

添付書類
１　補助金精算書
２　補助金精算内訳書
３　歳入歳出決算書抄本（又は見込書抄本）
４　軽費老人ホームにおける利用料の額を明らかにした書類