第１号様式（第４条関係）

越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金交付申請書

年　　月　　日　

　越谷市長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金の交付を受けたいので、越谷市補助金等の交付手続き等に関する規則第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

交付申請額　　金　　　　　　　　　円

添付書類
１　補助金所要額調書
２　補助金所要額内訳書
３　歳入歳出予算書抄本（又は見込書抄本）
４　軽費老人ホームにおける利用料の額を明らかにした書類