第７号様式（第１２条関係）

越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に係る消費税仕入控除
税額等報告書

年　　月　　日　

　越谷市長　宛

所在地　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付を受けた　　　　年度越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金について、越谷市軽費老人ホームのサービスの提供に要する費用補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　事業実績報告による実績額
金　　　　　　　　円　　
２　消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要返納相当額）
　　金　　　　　　　　円　　
３　添付書類
　⑴　消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の積算内訳書
　⑵　積算根拠資料（確定申告書の写し等）