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介護保険の認定を受けている方が、地域包括支援センターにケアプラン(介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメント)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。
要介護・要支援認定を受け、地域包括支援センターにケアプランの作成を依頼する方
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代理してもらうことができます。
無料
ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
介護保険被保険者証(別途原本の提出が必要)現在お持ちの介護保険被保険者証は市で回収後、届出いただいた地域包括支援センターの情報を印字し、後日郵送いたします。
代理権の確認書類(対象者本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者などに申請を代理してもらう際は、代理権の確認が必要となります。)
受付後、届出いただいた地域包括支援センターの情報を印字した介護保険証を郵送いたします。
公的個人認証サービスを利用するための電子署名が必要です。電子証明書が格納されたマイナンバーカードとカードの読み取り装置(カードリーダー等)が必要です。詳しくは、下記のページをご確認ください。
公的個人認証サービスポータルサイト(外部サイト):https://www.jpki.go.jp/
介護保険課 給付担当
介護保険課 給付担当
電話番号:048-963-9169(直通)
FAX:048-965-3289
メールアドレス:kaigo@city.koshigaya.lg.jp