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居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

更新日:2019年10月2日

 要支援・要介護の認定を受けた人が、在宅で介護サービスを利用するためには、介護サービス計画(ケアプラン)の作成が必要となります。
 ケアプランの作成を依頼する地域包括支援センター(要支援1、2と認定された方)または居宅介護支援事業所(要介護1〜5と認定された方)が決まりましたら、市に居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出が必要です。
 また、ケアプランを作成する事業所が変更となったときも同様に届出が必要です(要支援から要介護に変更した場合、または要介護から要支援に変更した場合も、改めて届出が必要となります)。

居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出が必要となるサービス(介護予防も同様)

  • 訪問介護
  • 訪問入浴介護
  • 訪問看護
  • 訪問リハビリテーション
  • 福祉用具の貸与
  • 通所介護(デイサービス)
  • 通所リハビリテーション(デイケア)
  • 短期入所生活介護(ショートステイ)
  • 短期入所療養介護(医療型ショートステイ)
  • 特定施設入居者生活介護 ※短期利用に限る
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 夜間対応型訪問介護
  • 認知症対応型通所介護
  • 認知症対応型共同生活介護(グループホーム) ※短期利用に限る
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護 ※短期利用に限る
  • 小規模多機能型居宅介護
  • 看護小規模多機能型居宅介護

届出書様式

↑要介護1〜5の方が利用する届出書です。

↑要支援1、2の方が利用する届出書です。

※小規模多機能型居宅介護・複合型サービス事業者にケアプランの作成を依頼する場合は、次の届出書をご利用ください。

窓口で手続きをする場合

必要な書類

  • 印鑑
  • 介護保険被保険者証
  • 居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

※ 届出書は、ケアプランの作成を依頼する事業所と合意してから提出してください。

提出時期

随時(地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所が決まり次第、速やかに届出をお願いします。)

提出先

越谷市役所 介護保険課 給付担当(第二庁舎1階7の2番窓口)

手数料

無料

郵送で手続きをする場合

遠隔地等の場合、郵送でも手続きが可能です。次の必要書類を介護保険課まで郵送してください。
なお、ご返送は、被保険者の住民登録地に郵送いたします。1週間程度かかる場合がございますので、ご了承ください。

必要な書類

  • 介護保険被保険者証
  • 居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

提出時期

随時(地域包括支援センターまたは居宅介護支援事業所が決まり次第、速やかに届出をお願いします。)

郵送先

越谷市役所 介護保険課 給付担当

手数料

無料

ケアプランの作成を依頼する事業所一覧

地域包括支援センター(要支援1,2と認定された方)

居宅介護支援事業所一覧(要介護1〜5と認定された方)

市内事業所一覧の居宅介護支援(ケアマネジャー)の欄をご覧ください。

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お問い合わせ

福祉部 介護保険課(第二庁舎1階)
電話:048-963-9169 ファクス:048-965-3289

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