申請書

国家試験時又は大学で配布された所定の用紙のほか、国のホームページからダウンロード可（医師免許の申請書＜手続＞）（歯科医師の申請書＜手続＞）

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は大学で申請書と一緒に配布された所定の用紙（上記の申請書様式に付随）のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
（必要な場合のみ）

国家試験時又は大学で申請書と一緒に配布された私製はがき（63円切手貼付）
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本（謄本）　又は住民票
（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載が必要です。

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（医籍の訂正と免許証書換え申請書＜手続＞）
（歯科医籍の訂正と免許証書換え申請書＜手続＞）

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは戸籍謄本
（除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり）　
（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

現在所有している免許証

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（医師免許証の再交付申請書＜手続＞）
（歯科医師免許証の再交付申請書＜手続＞）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（医師の死亡、失踪宣告による医籍登録の抹消申請書＜手続＞）
（歯科医師の死亡、失踪宣告による歯科医籍登録の抹消申請書＜手続＞）

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または　死亡診断書、死体検案書
　（※1）

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票（国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの）など（保健所にお問合せください）
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。

申請書

国家試験時又は大学等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページからダウンロード可
（保健師免許、助産師免許、看護師免許の申請書＜手続＞）

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は大学等から申請書と一緒に配布された所定の用紙（上記の申請書様式に付随）のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
（必要な場合のみ）

国家試験時又は大学等から申請書と一緒に配布された私製はがき（63円切手貼付）
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき
※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本（謄本）又は住民票
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載が必要です。

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（保健師籍、助産師籍、看護師籍の訂正と免許証書換え申請書＜手続＞）

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき
※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは戸籍謄本
（除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり）
（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

現在所有している免許証

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（保健師免許証、助産師免許証、看護師免許証の再交付申請書＜手続＞）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき
※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります。

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（保健師、助産師、看護師の死亡、失踪宣告による保健師籍登録、助産師籍登録、看護師籍登録の抹消申請書＜手続＞）

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または　死亡診断書、死体検案書
　（※1）

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票（国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの）など（保健所にお問合せください）
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。

申請書

国家試験時又は養成施設等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページからダウンロード可
（診療放射線技師免許の申請書＜手続＞）

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された所定の用紙（上記の申請書様式に付随）のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
（必要な場合のみ）

国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された私製はがき（63円切手貼付）
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき
※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本（謄本）又は住民票
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載が必要です。

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（診療放射線技師籍の訂正と免許証書換え申請書＜手続＞）

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき
※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
（除籍抄本もしくは除籍謄本または改製
原戸籍を要する場合あり）
（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

現在所有している免許証

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（診療放射線技師免許証の再交付申請書＜手続＞）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき
※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（診療放射線技師の死亡、失踪宣告による診療放射線技師籍登録の消除申請書＜手続＞）

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または　死亡診断書、死体検案書
　（※1）

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票（国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの）など（保健所にお問合せください）
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請者の裏面に様式があります。

調査及び意見書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。

申請書

国家試験時又は養成施設等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページからダウンロード可
（臨床検査技師免許の申請書＜手続＞）

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された所定の用紙（上記の申請書様式に付随）のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
（必要な場合のみ）

国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された私製はがき（63円切手貼付）
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本（謄本）又は住民票
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載が必要です。

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（臨床検査技師（衛生検査技師）名簿の訂正と免許証書換え申請書＜手続＞）

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは戸籍謄本
（除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり）
（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

現在所有している免許証

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（臨床検査技師（衛生検査技師）免許証の再交付申請書＜手続＞）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（臨床検査技師（衛生検査技師）の死亡、失踪宣告による臨床検査技師（衛生検査技師）名簿登録の消除申請書＜手続＞）

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または　死亡診断書、死体検案書
　（※1）

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票（国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの）など（保健所にお問合せください）
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（臨床検査技師（衛生検査技師）名簿の訂正と免許証書換え申請書＜手続＞）

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは戸籍謄本
（除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり）
　 （※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

現在所有している免許証

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（臨床検査技師（衛生検査技師）免許証の再交付申請書＜手続＞）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（臨床検査技師（衛生検査技師）の死亡、失踪宣告による臨床検査技師（衛生検査技師）名簿登録の消除申請書＜手続＞）

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または　死亡診断書、死体検案書
　（※1）

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票（国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの）など（保健所にお問合せください）
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。

申請書

国家試験時又は養成施設等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページからダウンロード可
（理学療法士免許、作業療法士免許の申請書＜手続＞）

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された所定の用紙（上記の申請書様式に付随）のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
（必要な場合のみ）

国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された私製はがき（63円切手貼付）
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本（謄本）又は住民票
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載が必要です。

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（理学療法士名簿、作業療法士名簿の訂正と免許証書換え申請書＜手続＞）

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは戸籍謄本
（除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり）
　 （※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

現在所有している免許証

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（理学療法士免許証、作業療法士免許証の再交付申請書＜手続＞）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（理学療法士、作業療法士の死亡、失踪宣告による理学療法士名簿登録、作業療法士名簿登録の消除申請書＜手続＞）

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または　死亡診断書、死体検案書
　（※1）

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票（国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの）など（保健所にお問合せください）
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。

申請書

国家試験時又は養成施設等から配布された所定の用紙のほか、国のホームページからダウンロード可
（視能訓練士免許の申請書＜手続＞）

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された所定の用紙（上記の申請書様式に付随）のほか、申請書同様ダウンロード可

登録済証明書
（必要な場合のみ）

国家試験時又は養成施設等から申請書と一緒に配布された私製はがき（63円切手貼付）
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき
※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本（謄本）又は住民票
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

業務に従事していない旨の申述書

試験合格より1年以上経過して申請する場合に添付してください。
様式は任意です。日付・氏名・住所の記載が必要です。

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（視能訓練士名簿の訂正と免許証書換え申請書＜手続＞）

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき
※国のホームページからオンラインで申請できます

戸籍抄本　もしくは戸籍謄本
（除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり）
（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

現在所有している免許証

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（視能訓練士免許証の再交付申請書＜手続＞）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき
※国のホームページからオンラインでも申請できます

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

き損した場合のみ

再交付に関する調査および意見書

用紙は保健所にあります

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（視能訓練士の死亡、失踪宣告による視能訓練士名簿の消除申請書＜手続＞）

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または　死亡診断書、死体検案書
　（※1）

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は住民票の除票（国籍等の記載のあるもので、かつ、個人番号の記載のないもの）など（保健所にお問合せください）
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。申請書の裏面に様式があります。

調査及び意見書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。

申請書

養成施設から配布された所定の用紙のほか、国のホームページからダウンロード可（薬剤師免許の申請書＜手続＞）

医師の診断書

発行の日から1か月以内のもの
養成施設から申請書と一緒に配布された所定の用紙（上記の申請書様式に付随）のほか、申請書同様ダウンロード可

戸籍抄本（謄本）又は住民票
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　　（※4）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

養成施設から申請書と一緒に配布された私製はがき（63円切手貼付）
紛失した場合は裏面未記入の官製はがき

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書（2枚1組）

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可（薬剤師名簿の訂正申請書＜手続＞）（薬剤師免許証の書換交付申請書＜手続＞）

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
（除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり）
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

現在所持している免許証

収入印紙（※2）

（a)名簿訂正
　1,000円
（b）書換
　2,750円
（a）と（b）は合算しないで別々に用意してください。（※2）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可（薬剤師免許の再交付申請＜手続＞）

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

裏面未記入の官製はがき

免許証

き損した場合のみ

2,750円　

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（薬剤師本人が行う登録の消除申請書＜手続＞）
（薬剤師の死亡等に伴う登録の消除申請＜手続＞）

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または　死亡診断書、死体検案書
　（※1）

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は厚生労働省医薬・生活衛生局総務課にお問合せください
電話番号　03-5253-1111（代）内線2715
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。保健所に備えてあります。

調査及び意見書

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

健康上の理由により消除申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。

申請書

養成施設から配布された所定の用紙のほか、国のホームページからダウンロード可
管理栄養士免許証の申請書(pdf)

記入例

試験合格証書（原本）

平成3年3月卒業までの養成施設卒業者の場合
　・栄養士免許証の原本とその写し
　・卒業証明書及び単位履修証明書

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
または本籍地記載の住民票の写し
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

登録済証明書
（必要な場合のみ）

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
（管理栄養士免許の登録済証明書(pdf)・記入例）
郵便番号・住所・氏名を記入した返信用封筒（長形3号・84円切手貼付）を添付

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
管理栄養士免許証の訂正・書換え交付申請書(pdf)

記入例

戸籍抄本　もしくは　戸籍謄本
（除籍抄本もしくは除籍謄本または改製原戸籍を要する場合あり）
　（※1）

いずれも発行の日から6か月以内のもの　（※4）

免許証

現在所持している免許証

遅延理由書

戸籍の変更日の翌日から起算して30日を経過した場合

（c)名簿訂正
　950円
（d）書換
　2,350円
（c）と（d）は合算可
（※2）

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
管理栄養士免許証の再交付申請書(pdf)
管理栄養士免許証の再交付申請書(word)
記入例

免許証

き損した場合のみ

公的な本人確認書類

運転免許証、パスポート、健康保険証など

3,300円

郵便切手　（※2）

免許証の郵送を希望する場合　570円分　（※3）
保健所に免許証を取りに来る場合　63円分

申請書

保健所に備えてあるほか、国のホームページからダウンロード可
管理栄養士名簿登録抹消申請書(pdf)
管理栄養士名簿登録抹消申請書(word)

遅延理由書

死亡日等届出事由が確定した日から30日を経過した場合

除籍抄本もしくは除籍謄本
または　死亡診断書、死体検案書
　（※1）

失そうの場合は家庭裁判所発行の失そう宣告書
外国籍の場合は厚生労働省健康課栄養指導室にお問い合わせください
電話番号　03-5253-1111（代）　内線2972
いずれも発行の日から6か月以内のもの

免許証

免許証紛失申立書

免許証を紛失している場合。保健所に備えてあります。

調査及び意見書

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
その他障害者手帳など心身の状態を証明できるものを添付してください。

健康上の理由により抹消申請する場合に添付します。
様式は任意です。日付・住所・氏名の記載が必要です。