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越谷市 Koshigaya City

更新日:2025年5月23日

ページ番号は103536です。

協力医療機関に関する届出

 協力医療機関との連携体制の構築については、本市の各条例において、「1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称等を市長に届け出なければならない」と定められています。

 対象の各サービス施設・事業所におかれましては、遺漏のないよう、下記フォームより届出をおこなってください。

届出が必要となるサービス種別

 ・(介護予防)特定施設入居者生活介護
 ・地域密着型特定施設入居者生活介護
 ・(介護予防)認知症対応型共同生活介護
 ・介護老人福祉施設
 ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
 ・介護老人保健施設
 ・介護医療院
 ・養護老人ホーム
 ・軽費老人ホーム

届出書類

 ・協力医療機関に関する届出書

・各協力医療機関との協力内容がわかる書類(協定書等)

届出様式

 【別紙1】協力医療機関に関する届出書(介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・特定施設入居者生活介護・軽費老人ホーム・養護老人ホーム)(エクセル:42KB)

 【別紙3】協力医療機関に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護)(エクセル:42KB)

電子申請

 協力医療機関に関する届出フォーム

提出期限

 毎年度3月末まで

このページに関するお問い合わせ

地域共生部 介護保険課 計画担当(第二庁舎1階)
電話:048-963-9305
ファクス:048-965-3289

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