協力医療機関との連携体制の構築については、本市の各条例において、「1年に1回以上、協力医療機関との間で、利用者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称等を市長に届け出なければならない」と定められています。

　対象の各サービス施設・事業所におかれましては、遺漏のないよう、下記フォームより届出をおこなってください。

届出が必要となるサービス種別

　・（介護予防）特定施設入居者生活介護
　・地域密着型特定施設入居者生活介護
　・（介護予防）認知症対応型共同生活介護
　・介護老人福祉施設
　・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
　・介護老人保健施設
　・介護医療院
　・養護老人ホーム
　・軽費老人ホーム

届出書類

　・協力医療機関に関する届出書

・各協力医療機関との協力内容がわかる書類（協定書等）

届出様式

　【別紙1】協力医療機関に関する届出書（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・特定施設入居者生活介護・軽費老人ホーム・養護老人ホーム）（エクセル：42KB）

　【別紙3】協力医療機関に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護）（エクセル：42KB）

電子申請

　協力医療機関に関する届出フォーム

提出期限

　毎年度3月末まで