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(事業者用)介護保険認定情報提供申請書

更新日:2019年4月17日

 介護保険事業者が介護サービス計画を作成するために要介護認定調査票・主治医意見書の情報を必要とする場合は、申請に基づきそれらの情報を提供します(手数料は無料です)。
 ※介護サービス計画(ケアプラン)作成以外の目的に使用する場合は、情報の提供はできません。
 ※被保険者本人・親族用の情報提供申請書については、介護保険課給付担当にお問い合せください。

1 窓口で申請する場合

 介護保険課給付担当窓口(7の2番窓口)で申請してください。
 お渡しできるまでに1週間程度かかる場合がありますので、ご了承ください。
 

 必要書類

 (1)情報提供申請書(事業者用)
 (2)対象者との関係が確認できる書類の写し(サービス提供事業者名が印字されている
   介護保険被保険者証の写し等)
 ※(2)は、居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼届出書を越谷市に提出されていない(かた)(施設入所者や転出者)のみ必要です。
 ※認定調査票・主治医意見書を受領する際に、受け取りに来られる(かた)の介護支援専門員証又は職員証を確認させていただきます。

2 郵送で申請する場合

 遠隔地等の場合、郵送での申請も可能です。次の必要書類を給付担当まで郵送してください。
 なお、ご返送には1週間から10日程度かかりますので、ご了承ください。

必要書類

 (1)情報提供申請書(事業者用)
 (2)返信用封筒(封筒に郵便番号、住所、宛名を記載し、郵送用の切手を貼ってください。)
 (3)申請されるケアマネジャーの介護支援専門員証の写し
 (4)対象者との関係が確認できる書類の写し(サービス提供事業者名が印字されている
   介護保険被保険者証の写し等)
 ※(4)は、居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼届出書を越谷市に提出されていない(かた)(施設入所者や転出者)のみ必要です。

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お問い合わせ

福祉部 介護保険課(第二庁舎1階)
電話:048-963-9169 ファクス:048-965-3289

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