介護保険事業者が介護サービス計画を作成するために要介護認定調査票・主治医意見書の情報を必要とする場合は、申請に基づきそれらの情報を提供します（手数料は無料です）。
　※介護サービス計画（ケアプラン）作成以外の目的に使用する場合は、情報の提供はできません。
　※被保険者本人・親族用の情報提供申請書については、介護保険課給付担当にお問い合せください。

　介護保険課給付担当窓口（7の2番窓口）で申請してください。
　お渡しできるまでに1週間程度かかる場合がありますので、ご了承ください。
　

　（1）情報提供申請書（事業者用）
　（2）対象者との関係が確認できる書類の写し（サービス提供事業者名が印字されている
　　　介護保険被保険者証の写し等）
　※（2）は、居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届出書を越谷市に提出されていない 方 (かた)（施設入所者や転出者）のみ必要です。
　※認定調査票・主治医意見書を受領する際に、受け取りに来られる 方 (かた)の介護支援専門員証又は職員証を確認させていただきます。

　遠隔地等の場合、郵送での申請も可能です。次の必要書類を給付担当まで郵送してください。
　なお、ご返送には1週間から10日程度かかりますので、ご了承ください。

　（1）情報提供申請書（事業者用）
　（2）返信用封筒（封筒に郵便番号、住所、宛名を記載し、郵送用の切手を貼ってください。）
　（3）申請されるケアマネジャーの介護支援専門員証の写し
　（4）対象者との関係が確認できる書類の写し（サービス提供事業者名が印字されている
　　　介護保険被保険者証の写し等）
　※（4）は、居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届出書を越谷市に提出されていない 方 (かた)（施設入所者や転出者）のみ必要です。