更新日:2024年6月4日
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介護予防実績・評価報告書
越谷市指定介護予防支援事業所(越谷市地域包括支援センター)では、介護予防支援業務の向上、効率化を図るため、介護予防実績・評価報告書の統一様式を作成しています。
予防給付における介護予防サービス事業者からの実績報告につきましては、越谷市統一様式にて報告をお願いいたします。
介護予防実績・評価報告書様式
【全般(短期入所・福祉用具以外)】
介護予防実績・評価報告書(短期入所・福祉用具以外)(エクセル:18KB)
介護予防実績・評価報告書(記入例)(短期入所・福祉用具以外)(PDF:193KB)
【短期入所用】
介護予防実績・評価報告書(短期入所用)(エクセル:17KB)
介護予防実績・評価報告書(記入例)(短期入所用)(PDF:187KB)
【福祉用具用】
このページに関するお問い合わせ
地域共生部 地域包括ケア課(第二庁舎1階)
電話:048-963-9163
ファクス:048-963-9199