主として担当する医師・薬剤師・管理薬剤師を変更する場合は、速やかに届け出てください。

医師免許証または歯科医師免許証の写しを添付してください。腎臓に関する医療の場合は別紙4、小腸に関する医療の場合は別紙5・別紙6も併せて提出してください。

薬剤師免許証の写しを添付してください。

次の各号について変更する場合は、第44号(第29条関係) 指定自立支援医療機関変更届出書を提出してください。
(1)指定自立支援医療機関の名称（法人化を含む）及び所在地
(2)開設者の住所及び氏名または名称
(3)標榜している診療科名（担当する自立支援医療の種類に関係があるものに限る）
(4)自立支援医療を行うために必要な設備の概要
(5)診療所にあっては、患者を収容する施設の有無及び有するときはその収納定員
(6)その他当初指定時からの変更がある場合

医療機関の業務を休止・廃止をした場合は、第45号指定自立支援医療機関業務休止等届出書を速やかに提出してください。
合併等により医療機関の廃止・開設をした場合は、業務休止等届出書を提出後、改めて指定申請をする必要があります。

指定自立支援医療機関の指定を辞退しようとする場合は、指定辞退日の30日以前に、第46号（第31条関係）指定自立支援医療機関辞退申出書により申出てください。