埼玉県内の医療機関での接種を希望される場合は、埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関であれば、越谷市内と同様に接種することができます。協力医療機関については、埼玉県医師会ホームページの｢定期予防接種相互乗り入れ（一般向け）｣の接種協力医療機関名簿をご確認ください。

里帰り出産等の都合で、埼玉県外での定期予防接種を希望される場合は、越谷市が発行する予防接種依頼書が必要になります。
予防接種依頼書に基づく予防接種費用は自己負担となりますが、1種類の接種につき、市が定める上限額までを助成する制度があります。後日請求書の提出をしていただくことで払い戻しを受けることができます。

※依頼書の有効期限は、原則申請いただいた日から年度末までとなります。
　年度を超えての発行はできませんのでご了承ください。

電子申請

下記電子申請からお申し込みください。

電子申請はこちら

申請後、概ね2週間で接種に必要な書類を送付します。
※お急ぎの方は、健康づくり推進課（保健センター）までお問い合わせください。

郵送

下記より予防接種依頼書発行申請書をダウンロードし、予防接種依頼書発行申請書記入上の注意を参考に記入後、健康づくり推進課（保健センター）へ郵送してください。
※返信用封筒は不要です。

予防接種依頼書発行申請書（PDF：81KB）

予防接種依頼書発行申請書記入上の注意（PDF：217KB）
予防接種依頼書発行申請書をご記入の際、ご参考になさってください。

申請書を受理してから、概ね2週間で接種に必要な書類を送付します。
※お急ぎの方は、健康づくり推進課（保健センター）までお問い合わせください。

窓口

健康づくり推進課（保健センター）にお越しください。
申請書は窓口に用意がございますが、上記よりダウンロードも可能です。
※発行までに30分程度お時間をいただきます。

埼玉県立小児医療センター、中川の郷療育センターで接種する場合

埼玉県立小児医療センター、中川の郷療育センターで定期予防接種を希望される場合は、越谷市が発行する予防接種依頼書が必要になります。
依頼書の申請方法は、上記の「越谷市が発行する予防接種依頼書の申請方法」をご確認ください。