情報公開制度と個人情報保護制度に関する請求書の様式

情報公開制度・開示制度に関する請求書について

実施機関が保有している情報（公文書）を公開請求する場合

　公文書公開請求書に必要事項を記入してください。

市の機関が保有している自己に関する個人情報を開示請求する場合

　保有個人情報開示請求書に必要事項を記入してください。

開示を受けた保有個人情報について訂正・利用の停止・消去・提供の停止を請求する場合
（保有個人情報訂正請求・保有個人情報利用停止請求）

　総務課までご連絡をお願いします。

実施機関が保有している情報の提供依頼をする場合

　情報提供依頼書に必要事項を記入してください。
　注：あて先は、実施機関名を記入してください。

実施機関・市の機関について

　該当の実施機関又は市の機関の名称を請求書等の左上の宛名に記入してください。

　〇実施機関（公開請求をすることができる機関）
　　ア　市長、消防長、教育委員会、選挙管理委員会、公平委員会、監査委員、農業委員会、
　　　　固定資産評価審査委員会
　　イ　議会
　　ウ　越谷市土地開発公社、公益財団法人越谷市施設管理公社

　〇市の機関（開示請求・訂正請求・利用停止請求をすることができる機関）
　　市長、消防長、教育委員会、選挙管理委員会、公平委員会、監査委員、農業委員会、
　　固定資産評価審査委員会

請求時の注意点

　個人情報の開示請求・訂正請求・利用停止請求をする際には、個人情報のご本人であることを確認するための書類（マイナンバーカード、運転免許証など）の提出または提示が必要になります。
　また、法定代理人・任意代理人による開示請求・訂正請求・利用停止請求をする場合は、代理人のご本人であることを確認するための書類のほか、関係性を確認するために戸籍謄本や委任状などの提出または提示が必要となりますので、総務課までお問い合わせください。

　いずれの請求（情報提供依頼を含みます）でも公文書の特定が必要になりますので、所管課の職員と相談のうえ、ご記入ください。