危険物保安監督者選任･解任届出書

消防法第13条の規定に基づく危険物保安監督者の選任又は解任の届出書です。
危険物の規制に関する政令第31条の2で定める製造所等の所有者、管理者又は占有者は、甲種又は乙種危険物取扱者で6ヶ月以上危険物取扱いの実務経験を有するもののうちから危険物保安監督者を定め、遅滞なくその旨を越谷市長に届け出て下さい。

危険物保安監督者選任･解任届出書は、越谷市消防本部予防課へ提出して下さい。

書類は正本、副本用として2部提出して下さい。
その他、添付書類として
･危険物保安監督者選任承諾書
･危険物取扱実務経験証明書
･選任する危険物保安監督者の危険物取扱者免状の写し（表裏）
が必要となりますので併せてご用意下さい。

危険物保安監督者選任･解任届出書（PDF：95KB）

危険物保安監督者選任･解任届出書（ワード：38KB）

危険物保安監督者選任･解任届出書（記入例）（PDF：107KB）

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ