(1) 営業者の氏名及び住所
(※許可を受けた者とは異なる者が営業する場合（法人切替等）、新規許可を受ける必要があります。)

【個人の場合】

（氏名変更の場合）

• 戸籍謄本など

【法人の場合】

• 登記事項証明書

(2) 法人の薬事に関する業務に責任を有する役員（薬事を行う役員）

• 登記事項証明書

【新たに役員になった者がいる場合】

• 医師の診断書(新たな役員が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合)

(3) 営業所管理者の氏名及び住所

【営業所管理者を新たに雇用した場合】

• 雇用（使用）証書
• 営業所管理者の資格を証明する書類（本証提示、写し添付）

※営業所管理者の資格や、それを証明する書類例については、医療機器販売業・貸与業の制度・遵守事項をご覧ください。
※取扱品目の変更に伴う場合は、変更届書の備考欄に「取扱い品目の変更を含む。」旨を記載するとともに、変更後の取扱品目を記載すること。

(4) 営業所の名称

(5) 営業所の構造設備の主要部分
（高度管理医療機器プログラムのみを取り扱う営業所を除く。）

• 構造設備の概要

(6) 許可の別

【営業所管理者の変更を伴う場合】

• (3)と同じ書類

(1) 営業者の氏名及び住所
(※許可を受けた者とは異なる者が営業する場合（法人切替等）、新規届出を行う必要があります。)

(2) 法人の薬事に関する業務に責任を有する役員（薬事を行う役員）

(3) 営業所管理者の氏名及び住所

【営業所管理者を新たに雇用した場合】

• 営業所管理者の資格を証明する書類

※営業所管理者の資格や、それを証明する書類例については、医療機器販売業・貸与業の制度・遵守事項をご覧ください。
※取扱品目の変更に伴う場合は、変更届書の備考欄に「取扱い品目の変更を含む。」旨を記載するとともに、変更後の取扱品目を記載するこ(と。

(4) 営業所の名称

(5) 営業所の構造設備の主要部分

• 構造設備の概要

(6) 営業所において他の業務を併せて行うときは、その業務の種類