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住宅改修後に提出が必要な書類(支給申請)

更新日:2020年10月23日

支払い方法について

支給申請には、償還払い受領委任払いの2種類の方法があります。

償還払いとは

 被保険者は、住宅改修費用の全額を一旦施工事業者に支払い、その後、被保険者が市に支給申請することにより、市から保険給付額(9割、8割又は7割)が被保険者に支給される方法です。
 どの施工事業者にもご利用になれます。

受領委任払いとは

 被保険者は、施工事業者に保険給付額(9割、8割又は7割)を除いた金額(自己負担分)を支払い、被保険者から保険給付額の受領委任を受けた施工事業者が市に支給申請をすることで、市から施工事業者に保険給付額が支給される方法です。これにより、被保険者は最初から自己負担額の支払いで済み、一時的な経済的負担が軽減されます。
 ただし、受領委任払いを利用するためには以下の条件があります。

  1. 介護保険料の滞納による給付制限を受けていないこと。
  2. 住宅改修施工事業者が、受領委任払い登録事業者として越谷市に登録されていること。

住宅改修後に提出が必要な書類(償還払いでの支給申請)

(1)住宅改修費支給申請書
(2)委任状(振込口座の名義が被保険者本人以外の場合)
(3)領収書(被保険者本人名のもの原本)
(4)工事費内訳書(工事全体金額の内訳がわかるもの)
(5)改修前・改修後の日付入り写真

毎月25日締め、翌月20日に支給金額を振込みます。ただし、締切日が休業日となる場合は前開庁日、振込日が休業日となる場合は翌開庁日となります。
なお、受理後に書類の修正や追加をお願いする場合があります。

ワードまたはエクセルとPDFは同じ内容です 環境に合わせてご利用ください

(1)住宅改修費支給申請書(償還払い専用)

(2)委任状(振込口座の名義が被保険者本人の場合は不要)

(3)領収書(被保険者本人名のもの原本)
領収書原本の返却を希望する場合は、原本とコピーをお持ちください。窓口で同じものと確認できれば、原本を返却します。

(4)工事費内訳書(請求書)
工事全体金額の内訳がわかるもの
参考様式を掲載しておりますが、内訳が分かれば独自の様式を使用してかまいません。
項目ごとに金額が確認できるよう作成してください。事前申請の見積書と照合します。
内容の変更があった場合は明記してください。
なお、事前申請より金額が大きくなった場合、事前での承認金額以上は給付されません。

(5)改修前後写真(改修箇所、撮影日がわかるもの)

住宅改修後に提出が必要な書類(受領委任払いでの支給申請)

(1)住宅改修費支給申請書
(2)領収書(被保険者本人名のもの原本)
(3)工事費内訳書(工事全体金額の内訳がわかるもの)
(4)施工前、施工後確認書
(5)改修前・改修後の日付入り写真

毎月25日締め、翌月20日に支給金額を振込みます。ただし、締切日が休業日となる場合は前開庁日、振込日が休業日となる場合は翌開庁日となります。

なお、受理後に書類の修正や追加をお願いする場合があります。

ワードまたはエクセルとPDFは同じ内容です 環境に合わせてご利用ください

(1)住宅改修費支給申請書(受領委任払い専用)

(2)領収書(被保険者本人名のもの原本)
領収書原本の返却を希望する場合は、原本とコピーをお持ちください。窓口で同じものと確認できれば、原本を返却します。

 
(3)工事費内訳書(請求書)

工事全体金額の内訳がわかるもの

参考様式を掲載しておりますが、内訳が分かれば独自の様式を使用してかまいません。
項目ごとに金額が確認できるよう作成してください。事前申請の見積書と照合します。
内容の変更があった場合は明記してください。

なお、事前申請より金額が大きくなった場合、事前での承認金額以上は給付されません。

(4)住宅改修に係る施工前・施工後確認書
両面ありますのでご注意ください
表面「住宅改修に係る施工前・施工後確認書」
工事費総額、自己負担額(1割〜3割)等をご記入ください。
裏面「施工前確認書」「施工後確認書」被保険者、ケアマネージャー、事業者の印が漏れていないかご確認ください。

(5)改修前後の写真(改修箇所、撮影日がわかるもの)

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お問い合わせ

福祉部 介護保険課(第二庁舎1階)
電話:048-963-9169 ファクス:048-965-3289

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