• 管理者となる医師又は歯科医師の免許証の写し、臨床研修修了登録証の写し及び履歴書（写真添付）
  ※免許証・臨床研修修了登録証の原本照合のため、原本もお持ちください。
• それぞれの病院等相互間の距離、所要時間のわかる地図
• それぞれの病院等における診療時間が重複しないことがわかる勤務表

※事前に担当までお問い合わせください。

• 病院建物（医師の宿舎を含む）の平面図
• 医師が適切な診療が行える状態が確保されていることを確認できる医療機関内の規程、内規等

1. 医療法人等開設の場合は、開設の目的、維持の方法
2. 従業員の定員
3. 敷地面積、平面図
4. 建物の構造概要、平面図
5. 法定施設の有無及び構造施設の概要
6. 歯科医業を行う病院であって、歯科技工室を設けようとするときはその構造概要
7. 病床数及び病床種別ごとの病床数並びに各病室の病床数

• 敷地、建物に係る事項の変更の場合は、平面図（変更前と変更後）

1. 開設者の住所、氏名（法人名称、事務所所在地。開設者そのものの変更は含まない。）
2. 名称
3. 診療科名
4. 医師（歯科医師）開設であって、開設者が他に病院（診療所）を開設若しくは管理し、又は病院（診療所）に勤務する者であるときはその旨
5. 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数（病室の病床数を減少させようとするとき）
6. 医療法人等開設の場合は定款、寄付行為又は条例
7. 汚水排出状況の記載事項

• 定款、寄付行為又は条例を変更したときは定款等及び登記簿謄本
• 新規に麻酔科を標榜したときは、麻酔科標榜許可証の写し
  ※麻酔科標榜許可証の原本照合のため、原本もお持ちください。

• 管理者となる医師又は歯科医師の免許証の写し、臨床研修修了登録証の写し、履歴書（写真添付）及び管理者が理事であることを確認できる資料（議事録写し等）
  ※免許証・臨床研修修了登録証の原本照合のため、原本もお持ちください。

※原則、管理者は診療時間中、管理する医療機関に常勤する必要があります。

※2か所以上の医療機関の管理は、第26号様式「2以上の病院等の管理許可申請」が必要となります。

• 医師免許証（書換え後）の原本及び写し

• 変更が確認できる書類（履歴書（写真添付）、運転免許証写し等）

• 廃止の場合は、これまでに交付した開設許可書、変更許可書及び使用許可書
• 開設者の死亡に伴う廃止の場合は、第8号様式「病院開設者死亡（失踪）届」による手続きとなります。

• 休止前の状態と変更部分がある場合には、変更の手続きが必要となります。

• 死亡診断書又は戸籍謄本（抄本）

• エックス線診療室の平面図及び側面図
• エックス線量測定結果報告書

※診療用エックス線装置を設置する前に「一部変更許可申請」、使用前に「使用許可申請」が必要となります。

1. 開設の目的
2. 従業員の定員
3. 敷地面積、平面図
4. 建物の構造概要、平面図
5. 歯科診療所であって、歯科技工室を設けようとするときは、その構造設備の概要
6. 有床診療所については、病床数並びに各病室の病床数

1. 開設者の住所、氏名（開設者や開設場所そのものの変更は含まない）
2. 名称
3. 診療科目
4. 有床診療所については、各病室の病床数を減少させようとするとき
5. 定款、寄付行為又は条例

• 定款、寄付行為又は条例を変更したときは定款等及び登記簿謄本
• 新規に麻酔科を標榜したときは、麻酔科標榜許可証の写し
  ※麻酔科標榜許可証の原本照合のため、原本もお持ちください。

• 管理者となる医師又は歯科医師の免許証の写し、臨床研修修了登録証の写し、履歴書（写真添付）及び管理者が理事であることを確認できる資料（議事録写し等）
  ※免許証・臨床研修修了登録証の原本照合のため、原本もお持ちください。

※原則、管理者は診療時間中、管理する医療機関に常勤する必要があります。

※2か所以上の医療機関の管理は、第26号様式「2以上の病院等の管理許可申請」が必要となります。

• 医師免許証（書換え後）の原本及び写し

• 変更が確認できる書類（履歴書（写真添付）、運転免許証写し等）

• 休止前の状態と変更部分がある場合には、変更の手続きが必要となります。

• 死亡診断書又は戸籍謄本（抄本）

• ベッド･機器類の配置、各室の用途、寸法及び面積、外気開放面積と位置又は換気扇の位置、消毒設備の位置を記載してあるもの。