介護保険住宅改修事前申請　必要書類チェックリスト

（1）住宅改修費事前申請書
（2）住宅所有者の承諾書（被保険者本人所有の住宅の場合は不要）
（3）住宅改修が必要な理由書
（4）被保険者氏名の工事費見積書
（5）図面(平面図)
（6）改修部分の施工前の日付入り写真

介護保険の住宅改修では、工事が保険の対象か審査するため、事前の申請が必要です。
申請後に被保険者本人宛に、承認（不承認）決定通知が届きます。
事前申請の承認前に着工してしまうと、給付の対象になりません。
事前申請に必要な書類について、提出前にご確認ください。
書類提出から承認決定まで平日10営業日(約2週間)かかりますので、余裕をもって申請してください。
なお、受理後に書類の修正や追加をお願いする場合があります。

ワードまたはエクセルとPDFは同じ内容です　環境に合わせてご利用ください

（1）住宅改修事前申請書

（2）住宅所有者の承諾書（被保険者本人が住宅を単独で所有している場合は不要）

（3）住宅改修が必要な理由書（ケアマネジャー・地域包括支援センター職員が作成）

(4)工事費見積書（内訳書）

（5）図面(平面図)

（6）改修部分の施工前の日付入り写真（改修箇所、撮影日がわかるもの）