※令和7年度の申請受付は令和7年4月1日より開始いたします。

◎下記のA〜Eに該当するが無料となります。Eに該当する 方 (かた)には無料券を発行いたします。事前の手続きをお願いいたします。

A.昭和31年3月31日以前に生まれた 方 (かた){令和8年（2026年）3月31日までに70歳以上になる 方 (かた)
B.65歳以上70歳未満で障がい等で後期高齢者医療制度に加入の方 (かた)
C.生活保護世帯に属する 方 (かた)
D.中国残留邦人支援給付制度適用の 方 (かた)
※ただしA、Bの 方 (かた)の高齢者インフルエンザ予防接種、高齢者新型コロナ予防接種、高齢者肺炎球菌予防接種、高齢者帯状疱疹予防接種については有料になります。なお、本人を含め同一世帯全員が非課税の場合は無料券発行の対象となります。

E.市民税非課税世帯に属する 方 (かた)（同一世帯全員が非課税）

令和7年度検診等無料券発行申請書（様式1号）を申請受付場所に提出
注1※申請書は健康づくり推進課(越谷市保健センター）の他、各申請受付場所に配置してあります。また、当ホームページよりダウンロードできます。
注2※申請には本人確認の書類（マイナンバーカード、資格確認書、運転免許証等）が必要です。代理人が申請の場合は代理人の本人確認の書類を申請の窓口で確認します。

平日のみ当日発行します。

申請受付のみ行います。該当する場合は、後日無料券を郵送します。お手元に無料券が届くまで10〜14日程かかります。

◇越谷市保健センター

（1）令和7年（2025年）1月1日現在の住所地発行の非課税証明書（同一世帯全員分）

（2）地方税関係情報取得同意書（同一世帯全員が署名）

　※予防接種の申請に限りマイナンバーを利用した情報提供ネットワークシステムにて地方税関係情報を前住所地に確認できます。同意書提出の際は本人確認と番号確認が必要となります。
　※同意書提出時の本人確認はマイナンバーカードがあればカードでのみで可。
　※マイナンバーカードがない場合は、マイナンバー記載の住民票と免許証・パスポート（写真あり）のいずれか1点、写真なしの場合は保険証と年金手帳の2点が必要です。

◆地方税関係取得同意書を使用し無料券の申請をする場合は健康づくり推進課（越谷市保健センター）での手続きとなります。詳細は健康づくり推進課までお問合せください。

※代理人による申請の場合は委任状が必要です（検診受診者・予防接種被接種者と同一世帯の場合は除く）。
※委任状は次の項目を記載し作成してください。

• 代理人（頼まれた人）の住所・氏名
• 委任事項：検診等無料券発行申請、受領について
• 作成年月日
• 委任者（頼んだ人）の住所・氏名(署名してください）※押印は廃止いたしました。記名の場合は押印をお願いします。

※成年後見人等が代理人として申請する場合は、成年後見人等であることを証明できる書類（登記事項証明書等の写し）を毎年度提出してください。成年後見人が法人で、法人の代表者以外の方が窓口で申請される場合、法人の代表者から来庁者への委任状が必要になります。また、来庁される方の本人確認書類（保険証、免許証等）をお持ちください。

※令和7年度の特定健康診査及び健康診査(対象は40歳以上で越谷市の国民健康保険加入の 方 (および、後期高齢者医療制度に加入の方、または医療保険未加入の方）は無料です。

※代理人による申請の場合は委任状が必要です（受診者,被接種者と同一世帯の場合は除く）。
※委任状は次の項目を記載し作成してください。項目が整っていればに任意のもので結構です。

• 代理人（頼まれた人）の住所・氏名
• 委任事項：検診等無料券発行申請、受領について
• 作成年月日
• 委任者（頼んだ人）の住所・氏名(署名してください）※自署の場合、押印は不要です。