更新日：2020年10月28日
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(2020.11更新)様式関係
付表
居宅（介護予防）サービス・居宅介護支援
【付表8-1、8-2、8-3】短期入所生活介護（エクセル：54KB）
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院
【付表15-1、15-2】介護老人保健施設（エクセル：35KB）
地域密着型（介護予防）サービス
【付表2-1、2-2、2-3】認知症対応型通所介護（ワード：517KB）
【付表3-1、3-2】小規模多機能型居宅介護（ワード：249KB）
【付表7-1、7-2】定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ワード：69KB）
【付表9-1】地域密着型通所介護（療養通所介護）（ワード：88KB）
【付表10-1、10-2】看護小規模多機能型居宅介護（ワード：253KB）
参考様式
居宅（介護予防）サービス・施設サービス・居宅介護支援
【参考様式】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護)（エクセル：31KB）
【参考様式】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護)（エクセル：34KB）
【参考様式】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人福祉施設)（エクセル：42KB）
【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護、通所介護、介護老人福祉施設以外)（エクセル：13KB）
【参考様式6】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：28KB）
【参考様式7】サービス提供実施単位一覧表（エクセル：37KB）
【参考様式8】受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（エクセル：31KB）
【参考様式9】各規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：94KB）
【参考様式10】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：21KB）
【参考様式30】関係法令を遵守する旨の誓約書（ワード：29KB）
地域密着型（介護予防）サービス
【参考様式】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)（エクセル：38KB）
【参考様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護以外)（エクセル：178KB）
【参考様式2−2】計画作成担当者の経歴書（ワード：84KB）
【参考様式4】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（ワード：31KB）
【参考様式6】サービス提供実施単位一覧表（ワード：30KB）
【参考様式9】介護・医療連携推進会議の概要（ワード：31KB）
【参考様式10】看護職員等一覧（一体型事業所）（ワード：46KB）
【参考様式11】連携する訪問看護事業所一覧（連携型事業所）（ワード：46KB）
【参考様式12】随時訪問サービスの委託先（ワード：34KB）
【参考様式】各規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：94KB）
加算に係る届出書関係
介護給付費算定にかかる届出関係書類は、こちらからダウンロードしてください。
このページに関するお問い合わせ
地域共生部 介護保険課（第二庁舎1階）
電話：048-963-9305
ファクス：048-965-3289
