更新日：2020年10月28日
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介護保険サービス等の申請等に係る様式
付表
【付表】居宅（介護予防）サービス・施設サービス（エクセル：336KB）
【付表】地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援（エクセル：247KB）
【付表】訪問型サービス・通所型サービス（エクセル：62KB）
※サービスの分類ごとに必要なエクセルシートを作成ください。
居宅（介護予防）サービス・施設サービスの申請等に係る標準様式及び参考様式
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護)（エクセル：86KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問入浴介護)（エクセル：69KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問看護)（エクセル：83KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護)（エクセル：240KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)（エクセル：239KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護)（エクセル：154KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)（エクセル：83KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人福祉施設・短期入所生活介護)（エクセル：248KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人保健施設・短期入所療養介護)（エクセル：247KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護医療院)（エクセル：252KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問リハビリテーション・汎用)（エクセル：109KB）
【標準様式2】受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（エクセル：11KB）
【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：9KB）
【標準様式6】各規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：22KB）
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：9KB）
【参考様式1】関係法令を遵守する旨の誓約書（ワード：30KB）
【参考様式2】サービス提供責任者の経歴書（エクセル：12KB）
地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援の申請等に係る標準様式及び参考様式
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)（エクセル：137KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)（エクセル：240KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)（エクセル：174KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)（エクセル：173KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)（エクセル：154KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型老人福祉施設)（エクセル：248KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)（エクセル：147KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)（エクセル：175KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)（エクセル：241KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(療養通所介護)（エクセル：229KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援・介護予防支援)（エクセル：82KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用)（エクセル：109KB）
【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：9KB）
【標準様式6】各規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：19KB）
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：9KB）
【参考様式1】関係法令を遵守する旨の誓約書（ワード：30KB）
【参考様式2】サービス提供責任者の経歴書（エクセル：12KB）
【参考例】関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（ワード：15KB）
介護保険法第115条の22第4項の必要な措置における事業者情報の公開に係る同意書（ワード：17KB）
【記入例】介護保険法第115条の22第4項の必要な措置における事業者情報の公開に係る同意書（PDF：370KB）
その他運営基準に定めのある届出等
協力医療機関との連携体制の構築
介護保険施設及び高齢者施設等内で対応可能な医療の範囲を超えた場合に、協力医療機関との連携の下で適切な対応が行われるよう、実効性のある連携体制を確保する観点から、年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等における対応を確認し、当該医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者に届け出る必要があります。
【別紙1】協力医療機関に関する届出書（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・特定施設入居者生活介護・軽費老人ホーム・養護老人ホーム）（エクセル：49KB）
【別紙3】協力医療機関に関する届出書（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護・認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護）（エクセル：49KB）
生産性向上に先進的に取り組む特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化
テクノロジーの活用等により介護サービスの質の向上及び職員の負担軽減を推進する観点から、利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討する委員会において、生産性向上の取組に当たって必要な安全対策について検討した上で、見守り機器等のテクノロジーの複数活用及び職員間の適切な役割分担の取組等により、介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減が行われていると認められる特定施設について適用されます。
特定施設等における生産性向上に先進的に取り組む場合における人員配置基準の特例的な柔軟化の適用に係る届出書（エクセル：39KB）
特定施設等における生産性向上に先進的に取り組む場合における人員配置基準の特例的な柔軟化の適用に係る届出書（調査結果）（エクセル：35KB）
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準について
令和6年度介護報酬改定において、令和3年度介護報酬改定における介護老人福祉施設等に係る見守り機器等を導入した場合の夜間における人員配置基準の緩和と同様に、介護老人保健施設（ユニット型を除く。）及び短期入所療養介護の夜間の配置基準について、見直しが行われました。詳細については、下記「厚生労働省の通知」をご確認ください。
【厚生労働省の通知】「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について（PDF：177KB）
【別紙】テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（ユニット型を除く）に係る届出書（介護老人保健施設、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護）（エクセル：24KB）
【別紙7－3】テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護）（エクセル：28KB）
指定介護予防・日常生活支援総合事業の申請等に係る標準様式及び参考様式
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)（エクセル：86KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)（エクセル：240KB）
【標準様式4】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：9KB）
【標準様式5】各規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：11KB）
【参考様式1】関係法令を遵守する旨の誓約書（ワード：30KB）
【参考様式2】サービス提供責任者の経歴書（エクセル：12KB）
加算に係る届出書関係
介護給付費算定にかかる届出関係書類は、こちらからダウンロードしてください。
介護保険事業の運営に係る質問について
介護保険課では、介護保険事業者からの介護保険給付や運営基準等に関する問い合わせについては、回答の正確性向上並びに認識の相違防止等の観点から、電子メール又はファクスでのみ受け付けを行います。詳細は、以下のページからご確認ください。
このページに関するお問い合わせ
地域共生部 介護保険課 計画担当（第二庁舎1階）
電話：048-963-9305
ファクス：048-965-3289
