更新日：2020年10月28日
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介護保険サービス等の申請等に係る様式
付表
【付表】居宅（介護予防）サービス・施設サービス（エクセル：336KB）
【付表】地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援（エクセル：247KB）
【付表】訪問型サービス・通所型サービス（エクセル：62KB）
※サービスの分類ごとに必要なエクセルシートを作成ください。
居宅（介護予防）サービス・施設サービスの申請等に係る標準様式及び参考様式
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護)（エクセル：86KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問入浴介護)（エクセル：69KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問看護)（エクセル：83KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護)（エクセル：240KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)（エクセル：239KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護)（エクセル：154KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)（エクセル：83KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人福祉施設・短期入所生活介護)（エクセル：248KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人保健施設・短期入所療養介護)（エクセル：247KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護医療院)（エクセル：252KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問リハビリテーション・汎用)（エクセル：109KB）
【標準様式2】受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（エクセル：11KB）
【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：9KB）
【標準様式6】各規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：22KB）
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：9KB）
【参考様式1】関係法令を遵守する旨の誓約書（ワード：30KB）
【参考様式2】サービス提供責任者の経歴書（エクセル：12KB）
地域密着型（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護予防支援の申請等に係る標準様式及び参考様式
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)（エクセル：137KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)（エクセル：240KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)（エクセル：174KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)（エクセル：173KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)（エクセル：154KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型老人福祉施設)（エクセル：248KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)（エクセル：147KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)（エクセル：175KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)（エクセル：241KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(療養通所介護)（エクセル：229KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援・介護予防支援)（エクセル：82KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用)（エクセル：109KB）
【標準様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：9KB）
【標準様式6】各規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：19KB）
【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：9KB）
【参考様式1】関係法令を遵守する旨の誓約書（ワード：30KB）
【参考様式2】サービス提供責任者の経歴書（エクセル：12KB）
【参考例】関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（ワード：15KB）
指定介護予防・日常生活支援総合事業の申請等に係る標準様式及び参考様式
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)（エクセル：86KB）
【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)（エクセル：240KB）
【標準様式4】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：9KB）
【標準様式5】各規定に該当しない旨の誓約書（エクセル：11KB）
【参考様式1】関係法令を遵守する旨の誓約書（ワード：30KB）
【参考様式2】サービス提供責任者の経歴書（エクセル：12KB）
加算に係る届出書関係
介護給付費算定にかかる届出関係書類は、こちらからダウンロードしてください。
このページに関するお問い合わせ
地域共生部 介護保険課 計画担当（第二庁舎1階）
電話：048-963-9305
ファクス：048-965-3289
