介護給付費算定に係る届出（2021年3月更新）
更新日：2021年3月23日
令和3年度報酬改定に伴う介護給付費算定の届出等について
報酬改定による変更点と届出の要否について
新設の加算の他、算定要件等に変更のあった加算については、届出が必要になります。新設の加算等の取得を希望しない場合や区分の名称のみが変更される場合等（例：加算1イ→加算2だが算定要件に変更なし））は届出は不要です。
※変更の有無については下記「介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点についての一部改正別表（案）」をご確認ください。
また、すでに旧様式で届出済の加算で、算定要件が変更されたものについても、改めて届出が必要となりますので、ご注意ください。
令和3年4月の報酬算定に係る届出の提出期限は、 令和3年4月12日（月曜日）となります。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点についての一部改正別表（案）（PDF：1,059KB）
介護給付費算定の届出等に係る留意事項について（PDF：54KB）
1 介護給付費算定に係る手続きについて
介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び必要な添付書類を提出してください。
2 提出先
越谷市役所 介護保険課計画担当（第二庁舎1階7-4番窓口）
3 提出書類
（1）居宅（介護予防）サービス・居宅介護支援・介護老人福祉施設・介護老人保健施設
1 介護給付費算定に係る届出書（居宅サービス等）（エクセル：55KB）
2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス等）（エクセル：291KB）
3 添付書類チェックリスト（添付書類と一緒に提出してください）（エクセル：369KB）
4 添付書類 必要な書類は、下記4の「添付書類（様式）」からダウンロードしてください。
(2)地域密着型（介護予防）サービス
1 介護給付費算定に係る届出書（地域密着型（介護予防）サービス）（エクセル：21KB）
2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型（介護予防）サービス）（エクセル：54KB）
3 添付書類チェックリスト（添付書類と一緒に提出してください）（エクセル：207KB）
4 添付書類 必要な書類は、下記4の「添付書類（様式）」からダウンロードしてください。
(3)通所介護相当サービス・訪問介護相当サービス
1 介護給付費算定に係る届出書（通所介護相当サービス・訪問介護相当サービス）（エクセル：18KB）
2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（通所介護相当サービス・訪問介護相当サービス）（エクセル：15KB）
3 添付書類チェックリスト（添付書類と一緒に提出してください）（エクセル：48KB）
4 添付書類 必要な書類は、下記4の「添付書類（様式）」からダウンロードしてください。
ADL維持加算についてはこちらを参照ください。
サービスAの加算に関しては下記リンクよりお願いします。
4 添付書類（様式）
「別紙様式」と「参考様式」がありますので、必要な様式をダウンロードしてご利用ください。
（1）別紙様式
別紙5 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：35KB）
別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：36KB）
別紙7-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：17KB）
別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（エクセル：15KB）
別紙8-1 緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（エクセル：15KB）
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）（エクセル：16KB）
別紙8-3 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）（エクセル：15KB）
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）（エクセル：42KB）
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設）（エクセル：14KB）
別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書（エクセル：14KB）
別紙10-1 特定事業所加算(1)〜(4)に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：18KB）
別紙10-2 特定事業所加算(5)に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：14KB）
別紙10-3 特定事業所加算(1)〜(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：17KB）
別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（エクセル：15KB）
別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書（エクセル：14KB）
別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル：15KB）
別紙12-1 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）（エクセル：20KB）
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、療養通所介護）（エクセル：18KB）
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護（エクセル：17KB）
別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：19KB）
別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護（エクセル：19KB）
別紙13-1 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（エクセル：34KB）
別紙13-2 介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2）に係る届出（エクセル：17KB）
別紙13-3 介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：19KB）
別紙13-4 介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：17KB）
別紙13-5 介護医療院（1型）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：19KB）
別紙13-6 介護医療院（2型）の基本施設サービス費に係る届出（エクセル：16KB）
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（エクセル：12KB）
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（エクセル：13KB）
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）（エクセル：15KB）
別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：19KB）
別紙17-1 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（エクセル：14KB）
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（エクセル：14KB）
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所）（エクセル：16KB）
別紙20 入居継続支援加算に関する届出（エクセル：16KB）
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（エクセル：19KB）
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（エクセル：14KB）
別紙22 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（エクセル：17KB）
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書（エクセル：14KB）
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出（エクセル：20KB）
別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出（エクセル：11KB）
別紙27 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：13KB）
別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）（エクセル：17KB）
(2)参考様式
参考1 通所介護事業・通所リハビリ事業に係る利用者の動向（ワード：51KB）
参考3 サービス提供責任者体制に係る経過措置適用における誓約書（ワード：32KB）
参考4-2 認知症加算算定表（通所介護・地域密着型通所介護）（エクセル：28KB）
参考5-1 夜勤職員配置加算算定表（短期入所生活介護・介護老人福祉施設）（エクセル：36KB）
参考5-2 夜勤職員配置加算算定表（介護老人保健施設）（エクセル：35KB）
参考5-3 夜勤職員配置加算算定表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（エクセル：30KB）
参考6-1 サービス提供体制強化加算 計算用（介護福祉士の割合）（エクセル：51KB）
参考6-2 サービス提供体制強化加算 計算用（看護・介護職員の常勤の割合）（エクセル：42KB）
参考6-3 サービス提供体制強化加算 計算用（勤続年数3年以上の割合）（エクセル：49KB）
参考6-4 サービス提供体制強化加算 計算用（地域密着型サービス 介護福祉士の割合）（エクセル：53KB）
参考6-5 サービス提供体制強化加算 計算用（地域密着型サービス 看護・介護職員の常勤の割合）（エクセル：45KB）
参考6-6 サービス提供体制強化加算 計算用（地域密着型サービス 勤続年数3年以上の割合）（エクセル：48KB）
参考8-1 重度要介護者等対応要件算出表（特定事業所加算1、3用）（エクセル：41KB）
参考8-2 重度要介護者等対応要件算出表（特定事業所加算4用）（エクセル：38KB）
参考9 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（エクセル：45KB）
3 5月以降の提出期限
期日を過ぎて提出された場合（書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合を含む）は、翌々月からの算定となりますので、十分ご注意ください。
| サービス | 提出期限 |
|---|---|
・訪問・通所サービス |
毎月15日以前に届出⇒翌月から |
・短期入所サービス |
届出が受理された日の翌月から算定 |
その他の加算等の届出について
| その他加算等の届出 | 提出期限 |
|---|---|
・緊急時訪問看護加算 |
届出が受理された日から算定 |
・介護職員処遇改善加算 |
1 新規届出 算定を受けようとする月の前々月の末日 |
・居宅介護支援事業者の特定事業所集中減算の届出 |
前期 9月15日 |
・介護予防通所リハビリテーション事業所評価加算の届出 |
10月15日 |
| ・通所系サービス（通所介護・通所リハビリ）の事業所規模による区分の届出 | 3月15日 |
※詳細 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の計画書・変更届について
※詳細 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の実績報告について
※詳細 居宅介護支援事業者の特定事業所集中減算の届出について
※詳細 介護予防通所リハビリテーション事業所評価加算について
※詳細 通所系サービス（通所介護・通所リハビリ）の事業所規模による区分の届出について
書類を提出される前に
・事前に電話(048-963-9305)にて、ご連絡の上お越しください。
・担当者が不在の場合、受け取ることは可能ですが、書類の内容確認ができない場合があるため、後ほど修正をお願いする場合があります。予めご了承ください。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
介護保険課 計画担当
電話：048-963-9305
