更新日：2026年6月1日
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介護給付費算定に係る届出
1 介護給付費算定に係る手続きについて
介護給付費算定に係る体制等が変更となる事業所は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」、「別紙」、「チェックリスト」及び「参考様式」を提出してください。
- 令和8年6月からの届出については、「令和8年6月からの介護給付費算定に係る届出について」をご覧ください。
2 提出先
越谷市役所 介護保険課 給付担当
※電子申請のみ受け付けます。
電子申請の登録方法については、下記をご確認ください。
介護サービス事業所等に関する申請・届出等における電子申請・届出システムの利用について
3 提出書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 別紙
- チェックリスト
- 参考様式
「参考様式」については、下記からダウンロードしてください。
参考様式
参考様式1 通所介護事業・通所リハビリ事業に係る利用者の動向（ワード：44KB）
参考様式2 中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）計算書（エクセル：35KB）
参考様式3 サービス提供責任者体制に係る経過措置適用における誓約書（ワード：24KB）
参考様式4-2 認知症加算算定表（（地域密着型）通所介護）（エクセル：30KB）
参考様式5 夜勤職員配置加算算定表（短期生活・特養）（エクセル：42KB）
参考様式5-2 夜勤職員配置加算算定表（介護老人保健施設）（エクセル：41KB）
参考様式6-1-1 介護福祉士の割合（実績6か月以上）（エクセル：38KB）
参考様式6-1-2 介護福祉士の割合（実績6か月未満）（エクセル：38KB）
参考様式6-2-1 看護・介護職員の常勤の割合（実績6か月以上）（エクセル：34KB）
参考様式6-2-2 看護・介護職員の常勤の割合（実績6か月未満）（エクセル：34KB）
参考様式6-3-1 勤続年数3年以上の割合（実績6か月以上）（エクセル：38KB）
参考様式6-3-2 勤続年数3年以上の割合（実績6か月未満）（エクセル：38KB）
参考様式7 中重度者ケア体制加算算定表（エクセル：31KB）
参考様式8-1 重度要介護者等対応要件算出表【特定事業所加算Ⅰ、Ⅲ用】（エクセル：42KB）
参考様式8-2 重度要介護者等対応要件算出表【特定事業所加算Ⅳ用】（エクセル：40KB）
参考様式13-1 「在宅復帰・在宅療養支援機能指標」等チェック表（エクセル：48KB）
参考9-1 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（エクセル：47KB）
4 提出期限
期日を過ぎて提出された場合（書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合を含む）は、翌々月からの算定となりますので、十分ご注意ください。
| サービス | 提出期限 |
|---|---|
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毎月15日以前に届出⇒翌月から |
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届出が受理された日の翌月から算定 |
その他の加算等の届出について
| その他加算等の届出 | 提出期限 |
|---|---|
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届出が受理された日から算定 |
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1 新規届出 算定を受けようとする月の前々月の末日 |
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前期 9月15日 |
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3月15日 ※詳細は「通所系サービス（通所介護・通所リハビリ）の事業所規模による区分の届出について」のページをご覧ください。
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※詳細 居宅介護支援事業者の特定事業所集中減算の届出について
※詳細 通所系サービス（通所介護・通所リハビリ）の事業所規模による区分の届出について
サービスAの加算に関しては下記リンクよりお願いします。
令和8年6月からの介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
提出書類について
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 別紙
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び別紙（エクセル：2,209KB）
- チェックリスト
（令和8年6月～）チェックリスト（居宅サービス、施設サービス）（エクセル：181KB）
（令和8年6月～）チェックリスト（地域密着型サービス、居宅介護支援・介護予防支援）（エクセル：117KB）
（令和8年6月～）チェックリスト（訪問型サービス・通所型サービス）（エクセル：36KB）
- 参考様式
「参考様式」については、目次の「3 提出書類」からダウンロードしてください。
該当の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」、 「別紙」、「チェックリスト」及び「参考様式」のみご提出ください。
提出期限について
令和8年6月1日異動の届出の提出期限は、下記期限までにご提出ください。
提出期限：令和8年6月15日（月曜日）
令和7年度介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
提出期限について
令和7年4月1日異動の届出の提出期限は、原則通常通りですが、今回新設された加算に関する届出に限り、提出期限を延長します。届出がない場合には「減算型」又は加算「なし」等が適用される場合がありますのでご注意ください。
提出期限：令和7年4月15日（火曜日）
下記に新様式を掲載しますので、提出期限までに速やかに提出してください。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び別紙（エクセル：2,198KB）
【参考】届出しないと介護報酬が算定できなくなる加算等（PDF：674KB）
該当の「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」、「別紙」及び「参考様式」のみご提出ください。
なお、掲載の様式は今後差し替える場合がありますのでご了承ください。
下記に添付書類チェックリストを掲載しますので、添付書類と一緒に提出してください。
（令和7年4月～）チェックリスト（居宅サービス、施設サービス）（エクセル：180KB）
（令和7年4月～）チェックリスト（地域密着型サービス、居宅介護支援・介護予防支援）（エクセル：117KB）（エクセル：117KB）
（令和7年4月～）チェックリスト（訪問型サービス・通所型サービス）（エクセル：36KB）
届出が必要な項目については、下記通知を参考にしてください。
（Ⅰ-資料6）介護給付費算定の届出等に係る留意事項について（PDF：17KB）
（Ⅱ-資料5）介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について（PDF：11KB）
室料相当額控除に係る体制等に関する届出について
令和7年8月より、「その他型」及び「療養型」の介護老人保健施設並びに、「Ⅱ型」の介護医療院について、新たに室料負担が導入されます。
対象サービス
（介護予防）短期入所療養介護、介護老人保健施設、介護医療院
対象者
以下の①及び②のいずれにも該当する者であること。
①以下のいずれかに該当する施設に入所している者であること。
・「その他型」及び「療養型」（※）の介護老人保健施設の多床室
※算定日が属する計画期間の前の計画期間の最終年度（令和7年8月から令和9年7月までは令和6年度の実績）において、
「その他型」又は「療養型」として算定した月が7か月以上であること。
・「Ⅱ型」の介護医療院の多床室
②入所している療養室における一人当たりの床面積が8平方メートル以上である者であること。
提出書類
対象サービスにつきましては、下記のとおり書類を提出してください。該当・非該当に関わらず、届出書の提出が必要です。
1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（別紙2）
2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）（別紙1-1）
※短期入所療養介護を運営している場合は別途作成してください。
3.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（別紙1-2）
※介護予防短期入所療養介護の場合に作成してください。
4.（該当する場合のみ）入所している療養室における一人当たりの床面積が8平方メートル以上であることがわかる書類（任意様式）
※療養室が複数ある場合は、床面積ごとに記載してください。
上記1から3の書類は下記からダウンロードしてください。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び別紙（エクセル：2,198KB）
提出期限：令和7年8月1日（金曜日）
参考資料
介護保険事業の運営に係る質問について
介護保険課では、介護保険事業者からの介護保険給付や運営基準等に関する問い合わせについては、回答の正確性向上並びに認識の相違防止等の観点から、電子メール又はファクスでのみ受け付けを行います。詳細は、以下のページからご確認ください。
このページに関するお問い合わせ
高齢介護部 介護保険課 給付担当（第二庁舎1階）
電話：048-963-9169
ファクス：048-965-3289
