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立入検査に伴う事前提出書類の様式について

更新日：2026年6月19日

ページ番号は7234です。

立入検査に伴う事前提出書類の様式について

実施方針・要領

　医療法（昭和23年法律第205号）第25条第1項の規定に基づく立入検査の実施方針及び実施要領は以下のとおりです。

実施方針（PDF：363KB）

実施要領（PDF：6,249KB）

事前提出書類

　医療法（昭和23年法律第205号）第25条第1項の規定に基づき、病院及び診療所に対する立入検査を実施するための事前提出書類の様式は以下のとおりです。

第1表　病院施設表（ワード：39KB）

第3表　診療所施設表（ワード：48KB）

様式2　業務委託状況調査表（ワード：22KB）

様式3　医療従事者名簿（エクセル：17KB）

様式4-1　入院・入院外患者の動向（エクセル：13KB）

様式4-2　入院・入院外患者の動向（エクセル：14KB）

様式4-1・2　入院・入院外患者の動向（ワード：50KB）

様式5　従事者調査表（ワード：23KB）

様式10-1　従事者数調べ（特定機能病院を除く）（エクセル：26KB）

様式13　病院自主検査表（エクセル：170KB）

様式14　診療所自主検査表（エクセル：108KB）

勤務時間の積算基礎（ワード：18KB）

非常勤従事者常勤換算表（エクセル：68KB）

令和7年度版「医療機関におけるサイバーセキュリティ対策チェックリスト」及び「医療機関等におけるサイバーセキュリティ対策チェックリストマニュアル～医療機関等・事業者向け～」について（PDF：2,424KB）

このページに関するお問い合わせ

保健医療部保健総務課（東越谷十丁目31番地（保健所内））
電話：048-973-7530
ファクス：048-973-7534

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