更新日：2024年3月29日
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指定機関（施術）の指定申請書等届出様式【生活保護法・中国残留邦人等支援法】
平成27年4月1日越谷市の中核市移行に伴い、越谷市内にある施術機関の申請書及び届出書提出先が埼玉県知事から越谷市長に変更となります。
また、生活保護法指定施術機関となった後に変更等の事由が生じた場合も、届出が必要となりますのでご注意ください。
生活保護法に基づく「指定施術者・助産師」として指定を受ける場合
施術機関新規申請の際には、「施術免許証の写し」「協定書」及び「誓約書」の添付が必須となりますので、忘れずにお願いいたします。協定書については2部提出（電子申請の場合は1部添付）が必要になります。1部は越谷市が保管し、もう一部は指定通知書とともに郵送します。また、助産機関新規申請の際には、「助産師免許の写し」「誓約書」をご提出ください。
※様式は以下のとおりです。届出については、生活福祉課への来所または郵送、および電子申請
（https://apply.e-tumo.jp/city-koshigaya-saitama-u/offer/offerList_detail?tempSeq=70085）で受付をしています。
指定後の届出事項について
生活保護法に基づく指定施術機関の指定を受けた後、下記の「届出事項一覧」の事由が生じた場合は、事由が発生した日から10日以内に、指定申請と同様、越谷市役所生活福祉課へ届出をしてください。
※各様式は以下のとおりです。届出については、生活福祉課への来所または郵送、および電子申請
（https://apply.e-tumo.jp/city-koshigaya-saitama-u/offer/offerList_detail?tempSeq=70114）で受付をしています。
＜指定施術機関の届出様式＞
このページに関するお問い合わせ
福祉部 生活福祉課 （第三庁舎2階）
電話：048-963-9162
ファクス：048-963-9174
