更新日:2023年4月1日
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自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定・指定更新について
越谷市の中核市移行に伴い、指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定等に関する事務が埼玉県より移譲され、本市の基準要領に基づき指定等を行うことになりました。なお精神通院医療の自立支援医療機関の指定は、今までどおり埼玉県で行います。
すでに埼玉県により指定を受けている医療機関は、改めて越谷市から指定を受ける必要はありません。平成27年4月1日以降の変更、更新手続等を越谷市でしていただくことになります。
指定申請について
原則毎月1日付で指定を行います。指定を希望する月の前月の10日までに申請してください。
申請は以下の医療の種類毎になります。
(1)眼科に関する医療
(2)耳鼻咽喉科に関する医療
(3)口腔に関する医療
(4)整形外科に関する医療
(5)形成外科に関する医療
(6)中枢神経に関する医療
(7)脳神経外科に関する医療
(8)心臓脈管外科に関する医療
(9)心臓移植に関する医療
(10)腎臓に関する医療
(11)腎移植に関する医療
(12)小腸に関する医療
(13)肝臓移植に関する医療
(14)歯科矯正に関する医療
(15)免疫に関する医療
越谷市指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定審査基準要領(PDF:147KB)
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程(PDF:110KB)
指定を受ける医療機関は、「指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規定」により、自立支援医療の適正な実施に努めることが必要となります。
病院・診療所の指定申請に必要な書類
誓約項目の各条に該当しないことを確認の上申請してください。「別紙1経歴書」には医師免許証または歯科医師免許証の写しを添付してください。「別紙2自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要」には、設備の設置場所を記入した病院または診療所の平面図を添付してください。「別紙3研究内容に関する証明書」と併せて、腎臓に関する医療を担当しようとする場合は別紙4を、小腸に関する医療を担当しようとする場合は別紙5及び別紙6を、心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合は別紙7又は別紙8を、肝臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合は別紙9又は別紙10を添付してください。
第37号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院・診療所用)(ワード:38KB)
記載例 第37号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(病院・診療所)(ワード:40KB)
別紙2自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要(ワード:29KB)
記載例 別紙2 自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要(ワード:31KB)
別紙4人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(ワード:34KB)
記載例 別紙4 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(ワード:35KB)
別紙5中心静脈栄養療法等に関する臨床実績証明書(ワード:33KB)
薬局の指定申請に必要な書類
誓約項目の各条に該当しないことを確認の上申請してください。「別紙1経歴書」には薬剤師免許証の写しを添付してください。「別紙2調剤のために必要な設備及び施設の概要」には、設備の場所を記入した薬局の平面図を添付してください。
開設に併せて指定を希望される場合は、障害福祉課までお問い合わせください。
第38号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(薬局)(ワード:36KB)
記載例 第38号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(薬局)(ワード:38KB)
別紙2調剤のために必要な設備及び施設の概要(ワード:30KB)
記載例 別紙2 調剤のために必要な設備及びの概要(ワード:30KB)
複数の医療機関から処方箋を受けていることの届出書(ワード:39KB)
記載例 複数の医療機関から処方箋を受けていることの届出書(ワード:42KB)
訪問看護ステーションの指定申請に必要な書類
誓約項目の各条に該当しないことを確認の上申請してください。指定訪問看護事業所の指定申請書(添付書類を除く)及び指定通知書の写しを添付してください。
第39号指定自立支援医療(育成医療・更生医療)指定申請書(指定訪問看護事業者等)(ワード:41KB)
記載例 第39号指定自立支援医療(育成医療・更生医療)指定申請書(指定訪問看護等)(ワード:43KB)
提出先
指定申請書類につきましては、下記のリンクから電子申請でご提出ください。
指定更新について
障害者総合支援法第60条の規定により、指定自立支援医療機関は6年毎に指定の更新を受けなければ効力を失うものとされています。
指定の有効期限内に必要書類の提出をお願いします。また、質の確保及び自立支援給付の支給の適正化を図るため、指定更新申請を行う指定自立支援医療機関を対象に、自己点検表による点検を実施しています。併せて、提出をお願いします。
なお、更新の際、変更点がある場合は、併せて変更届の提出が必要となります。
病院・診療所の指定更新に必要な書類
第41号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(病院・診療所)(ワード:38KB)
記載例 第41号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(病院・診療所)(ワード:40KB)
薬局の指定更新に必要な書類
第42号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(薬局)(ワード:36KB)
記載例 第42号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(薬局)(ワード:40KB)
訪問看護ステーションの指定更新に必要な書類
第43号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(指定訪問介護事業者等)(ワード:38KB)
記載例 第43号指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書(指定訪問介護事業者等)(ワード:41KB)
点検結果により「否」に該当した項目に関しては、指定自立支援医療機関改善策報告書を自己点検表と併せて提出してください。
提出先
指定更新書類につきましては、下記のリンクから電子申請にてご提出ください。
このページに関するお問い合わせ
福祉部 障害福祉課(第三庁舎1階)
電話:048-967-5137
ファクス:048-963-9171